Внематочная беременность

Внематочная беременность — тяжелое патологическое состояние, при котором плодное яйцо развивается вне полости матки. В медицинской литературе данное нарушение называют эктопической беременностью. В норме зигота (оплодотворенная яйцеклетка) перемещается по маточной трубе в полость матки. В эндометрии уже созданы все условия для роста и развития плода. При внематочной беременности этот процесс нарушается, и эмбрион закрепляется в ином месте. Чаще всего это маточная труба (до 98% случаев эктопических беременностей), яичник, брюшная полость или шейка матки.

Данная патология представляет серьезную угрозу для здоровья и жизни женщины. Дело в том, что структуры и ткани, которые не предназначенные для роста эмбриона, не в состоянии поддерживать и выдерживать его развитие. Часто это приводит к разрыву органа и кровотечениям.

Согласно статистическим данным, 1–2% от всех беременностей являются внематочными. Это одна из наиболее частых причин госпитализации в акушерской практике на ранних сроках беременности. Наблюдения также показывают, что частота внематочной беременности возросла. Предполагается, что это связано с ростом числа воспалительных патологий половой системы у женщин, а также использованием вспомогательных репродуктивных технологий.

Разновидности внематочной беременности

Основной принцип, по которому классифицируют внематочную беременность — локализация плодного яйца. В подавляющем большинстве случаев (до 98%) речь идет о трубной беременности, когда плодное яйцо прикрепилось к маточной трубе. Но это может произойти в разных отделах маточной трубы, и по этому параметру трубная внематочная беременность бывает следующих видов:

• Ампулярная. Имплантация происходит в ампулярном отделе. Составляет до 70% от всех трубных беременностей. По сравнению с другими видами внематочной беременности, у данной формы относительно благоприятный прогноз. Связано это с довольно большим объемом ампулярного отдела, где есть пространство для развития эмбриона (поэтому разрыв маточной трубы происходит позже).
• Интерстициальная. Плодное яйцо закрепляется в интерстициальной (внутриматочной) части трубы, расположенной в стенке матки. Частота составляет около 2% от трубных беременностей. Это довольно опасная разновидность эктопической беременности, поскольку разрыв трубы в этой области приводит к массивному кровотечению.
• Истмическая. Плодное яйцо имплантируется в истмический отдел. Частота — около 12%. Истмический отдел довольно узкий, из-за чего разрывы маточной трубы происходят на ранних сроках гестации и, как правило, сопровождаются сильными кровотечениями.
• Фимбриальная. Оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется в области фимбрий — волосковидных структур, находящихся на конце трубы. Возникает примерно в 11% случаев. Чаще всего фимбриальная беременность заканчивается трубным абортом — выходом плодного яйца в брюшную полость.

К другим видам внематочной беременности относятся:

• Яичниковая (до 1% случаев). Она бывает интрафолликулярной (когда имплантация происходит внутри фолликула) и эпиофолликулярной (когда яйцеклетка закрепляется на поверхности яичника. Оба этих варианта приводят к повреждению тканей яичника, его разрыву и внутреннему кровотечению.
• Беременность в рудиментарном роге матки (до 0,9%). В данном случае зигота имплантируется в недоразвитый рог матки. Такой тип внематочной беременности встречается у женщин с аномалиями развития матки. Мышечный слой в этом отделе недоразвит, что способствует его разрыву и появлению кровотечения.
• Брюшная (до 0,4%). Оплодотворенная яйцеклетка имплантируется к кишечнику, поверхности сальника, печени и другим органам брюшной полости. Данное обстоятельство возможно и после трубного аборта, когда яйцо выходит в брюшную полость и закрепляется там.
• Шеечная (до 0,4%). В этом случае оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к шейке матки.
• Интралигаментарная (до 0,1%). Это довольно редкий тип эктопической беременности, при котором оплодотворенная яйцеклетка имплантируется между связками, удерживающими матку.
• Беременность в культе маточной трубы (до 0,1%). Этот тип встречается у женщин, которым ранее была выполнена тубэктомия (удаление маточной трубы). Зигота закрепляется в культе — оставшемся после операции участке.
• Гетеротопическая беременность. Это крайне редкий вариант, который сочетает в себе как нормальную, так и внематочную беременности. В этом случае одна оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется в полости матки, а вторая — в другом месте. При естественном зачатии вероятность наступления такой беременности составляет 1 к 30 тыс. Однако при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) данное соотношение сокращается до 1:500.

По клиническому течению, эктопическая беременность бывает прогрессирующей и прервавшейся. В последнем случае речь идет о трубном аборте или разрыве маточной трубы.

Причины внематочной беременности

В норме оплодотворенная яйцеклетка движется по фаллопиевой трубе, и оттуда попадает в полость матки, где и закрепляется. При внематочной беременности процесс продвижения зиготы нарушается. Это отклонение может быть вызвано множеством факторов, которые препятствуют правильному транспорту зиготы. Рассмотрим основные причины развития внематочной беременности:

• аномалии развития репродуктивной системы;
• недоразвитость половых органов (половой инфантилизм);
• наличие абортов в анамнезе (хирургических или медикаментозных);
• воспалительные патологии репродуктивной системы, на фоне которых нарушается сокращение маточных труб (из-за чего яйцеклетка не продвигается дальше в полость матки);
• патологическое разрастание эндометрия (аденомиоз или эндометриоз);
• беременность, которая наступает после хирургической стерилизации путем перевязывания маточных труб;
• нарушение гормонального баланса, эндокринные патологии;
• опухоли органов малого таза;
• использование внутриматочных спиралей (устройство предотвращает имплантацию в полость матки, но не всегда препятствует оплодотворению, поскольку оплодотворенная яйцеклетка может закрепиться в другом месте);
• вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем).

Наличие этих факторов не говорит о том, что у женщины беременность непременно будет внематочной. Здесь речь идет об увеличении риска такой беременности. Поэтому присутствие одного, а тем более нескольких факторов — повод для обращения к врачу.

Признаки внематочной беременности

На ранних стадиях признаки внематочной беременности схожи с нормальной беременностью. Например, задержка при внематочной беременности такая же, как и при нормальной гестации. Однако со временем, кроме задержки, появляются специфические признаки патологии, которые требуют немедленного обращения за медицинской помощью. Рассмотрим симптомы данной патологии в зависимости от срока.

Признаки на ранних сроках

На начальных этапах внематочная беременность, как правило, сопровождается стандартными признаками гестации, а именно:

• Задержка при беременности. Прекращение менструации может указывать на успешную имплантацию оплодотворенной яйцеклетки. Задержка при беременности — первый симптом, который побуждает женщину сделать тест на беременность. Задержка при внематочной беременности такая же, как и при нормальной.
• Тошнота и рвота. Этот симптом возникает из-за гормонального дисбаланса. Также может отмечаться дискомфорт внизу живота.
• Увеличение и болезненность молочных желез. Признак также связан с гормональной перестройкой.
• Эмоциональные изменения. Еще одним косвенным симптомом беременности является изменение настроения.

Положительный тест на беременность является стандартным признаком не только нормальной беременности, но и внематочной.

Признаки прогрессирующей эктопической беременности

До появления осложнений симптомы при внематочной беременности довольно скудные. Заподозрить патологию можно только после проведения ультразвукового исследования.

Наиболее распространенный симптом патологии — боли внизу живота. Как правило, боль возникает в той части, где прикрепилась зигота. Например, при трубной беременности это боль внизу живота справа или слева. При яичниковой беременности боль может быть локализована в области яичника, а при брюшной — в средней части живота. Болезненные проявления также могут указывать на воспалительные патологии.

Признаки внематочной беременности, которая прервалась

При разрыве маточной трубы симптомы становятся яркими:

• острая резкая боль в животе (характерное проявление «острого живота»);
• снижение артериального давления, учащенное сердцебиение (признаки обильного кровотечения).

При трубном аборте болевые ощущения еще сильнее, чем при разрыве.

Осложнения

Осложнения при внематочной беременности главным образом связаны с разрывом органов и массивным внутренним кровотечением. Значительные потери крови могут закончиться смертельным исходом. Согласно статистическим данным, летальность при данной патологии составляет около 4%.

Внутреннее кровотечение может возникать как при разрыве органа, так и при трубном аборте, когда эмбрион выходит в брюшную полость. При больших кровопотерях существует опасность геморрагического шока. Это состояние, при котором из-за большой потери крови организм не в состоянии обеспечить кислородом ткани. При геморрагическом шоке пациенту срочно нужно вызвать скорую помощь. Задержка с оказанием медпомощи при данном патологическом состоянии приводит к смерти. К основным признакам шока относятся:

• резкое падение артериального давления;
• учащенный пульс;
• поверхностное дыхание;
• бледность кожи;
• потеря сознания;
• другие симптомы.

Важно! После перенесенной внематочной беременности возрастает вероятность рецидива. Этому способствуют повреждения тканей и спаечный процесс в полости маточных труб. Риск рецидива еще больше, если не были устранены предыдущие неблагоприятные факторы (которые привели к первой внематочной беременности), например, воспалительные патологии малого таза.

Диагностика

Диагностика внематочной беременности может быть осложнена, особенно на ранних стадиях, когда симптомы практически ничем не отличаются от таковых при нормальной гестации.

Если задержка менструации составляет более восьми дней, рекомендуется обратиться к гинекологу для выяснения причин. Обычно, если происходит задержка месячных, то изначально женщины выполняют тест на беременность самостоятельно, и только потом уже обращаются к врачу.

Срок определения внематочной беременности

Внематочную беременность можно заподозрить примерно с 3–5 недели беременности. В этот период уже визуализируется плодное яйцо. Часто именно в этот период женщина и обращается к врачу в связи с задержкой при беременности. В это время проводят:

• анализ на уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ);
• трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ-датчик прикладывается не на живот, а вводится во влагалище). Если при проведении УЗИ не видно эмбриона в полости матки, это тревожный признак, указывающий на возможное прикрепление оплодотворенной яйцеклетки вне матки.

Примечательно, что УЗИ не показывает наличия плодного яйца в другом месте, кроме полости матки. Поэтому ориентиром для специалиста является именно его отсутствие в маточной полости. При внематочной локализации эмбриона прирост концентрации ХГЧ, как правило, ниже, чем при нормальной гестации. Такой результат вкупе с данными УЗИ позволяет врачу заподозрить внематочную беременность уже на ранних сроках (3–8 недели). Часто возникает необходимость в проведении повторных УЗИ спустя несколько дней. Это связано с плохой визуализацией эмбриона.

Диагностика также предусматривает гинекологический осмотр. Врач может обнаружить слегка увеличенную, подвижную и мягкую матку. Во время ее смещения у женщины часто возникает острая боль, которая распространяется в задний проход. При осмотре слизистых оболочек влагалища и шейки матки с помощью гинекологических зеркал просматривается их синюшность.

В ходе обследования также проводится и дифференциальная диагностика. В частности, внематочную беременность следует отличить от:

• дисфункциональных метроррагий (кровотечений в межменструальный период);
• апоплексии яичника;
• пельвиоперитонита;
• перекрута ножки кисты яичника;
• аппендицита (для него характерно болезненное вздутие живота справа);
• перфорации органов малого таза и брюшной полости.

В некоторых случаях женщине может быть показано диагностическое выскабливание полости матки. Метод применяется для исключения маточной беременности, особенно если уровень ХГЧ остается высоким, но на УЗИ плодное яйцо в полости матки не обнаруживается. Выскабливание проводится с целью определить присутствие ворсин хориона (структуры эмбриона). Если ворсины хориона отсутствуют, это указывает на внематочное прикрепление эмбриона.

В сложных и непонятных ситуациях возможно проведение диагностической лапароскопии. Это инвазивный метод диагностики, который позволяет непосредственно осмотреть органы малого таза, выявить плодное яйцо и одновременно удалить его при необходимости.

Лечение внематочной беременности

Диагноз «внематочная беременность» является поводом для госпитализации женщины. Лечение направлено на устранение плодного яйца, предотвращение осложнений, сопутствующих патологических симптомов и, по возможности, сохранение репродуктивной функции. Для этого применяются хирургические и медикаментозные методики. Выбор метода зависит от сроков беременности, места имплантации оплодотворенной яйцеклетки, наличия осложнений и общего состояния женщины.

Хирургическое лечение

Лечение внематочной беременности преимущественно хирургическое. Операция может выполняться лапароскопическим или лапаротомическим способом. В настоящее время предпочтение отдаются лапароскопическим операциям, поскольку:

• после них пациентка быстро восстанавливается (выписывают спустя 1–3 суток);
• после операции почти не остается рубцов (поскольку вмешательство осуществляется через небольшие разрезы и проколы в области живота);
• вероятность послеоперационных осложнений минимальна;
• отсутствие рубцов на животе после вмешательства.

При трубной беременности проводят следующие варианты операции:

• Сальпингэктомия (тубэктомия). Это операция по удалению маточной трубы. Это радикальный и наиболее эффективный метод лечения, особенно для женщин, которые не заинтересованы в сохранении репродуктивной функции.
• Сальпинготомия. Это органосохраняющая операция, которая предусматривает проведение разреза маточной трубы с удалением плодного яйца. Маточная труба сохраняется, что важно для репродуктивной функции.

К возможным осложнениям сальпингэктомии относятся:

• кровотечение в первые дни после операции (что связано с несостоятельностью швов);
• рецидив внематочной беременности (согласно статистическим данным, вероятность составляет около 50%).

Осложнениями сальпинготомии могут быть:

• кровотечение в ранний послеоперационный период;
• дальнейшее развитие хориальной ткани (которая может оставаться в маточной трубе после операции).

Лапаротомический вариант операции проводится через сравнительно большой разрез в нижней части живота. Такое хирургическое вмешательство выполняется реже, из-за более высоких рисков послеоперационных осложнений, а также сравнительно длительного периода восстановления (по сравнению с лапароскопическими операциями). Лапаротомию проводят в сложных случаях, например, массивном кровотечении или сопутствующих патологиях, которые нуждаются в хирургическом вмешательстве.

Если речь идет о беременности в рудиментарном роге матки, то в некоторых ситуациях может потребоваться полное удаление матки. Расположение плодного яйца в шейке раньше также часто являлось показанием для удаления матки. Однако в настоящее время применяются технологии, которые позволяют сохранить репродуктивные органы. В частности, это эмболизация маточных артерий. Это приводит к снижению местного кровотока и питания хориона. Затем под ультразвуковым контролем врач проводит вакуумную аспирацию и выскабливание плодного яйца.

Лекарственная терапия

Иногда на ранних сроках внематочной беременности проводится медикаментозная терапия. Основа такого лечения — цитотоксический препарат метотрексат, который также токсичен для эмбриона. Преимущество лекарственного лечения (по сравнению с радикальными хирургическими методами) в возможности сохранить репродуктивные органы. Среди побочных эффектов — тошнота, рвота, головная боль и другие симптомы. Помимо метотрексата, также проводится антибактериальная и гемостатическая терапия.

Реабилитация

После прерывания внематочной беременности женщине показано санаторно-курортное лечение. В некоторых случаях назначают курс комбинированных оральных контрацептивов.

Прогноз и профилактика

Прогноз при внематочной беременности зависит от своевременности диагностики, адекватности лечения и состояния здоровья женщины. Несмотря на значительные достижения медицины, риск осложнений, таких как бесплодие и рецидив (когда следующая беременность может стать внематочной) существует. В России смертность при данной патологии составляет около 3,6%.

Вероятность наступления нормальной беременности после перенесшей внематочной составляет порядка 50% (если другая маточная труба остается функциональной).

Для минимизации вероятности развития внематочной беременности врачи рекомендуют придерживаться следующих рекомендаций:

• Грамотное планирование беременности. Предварительно необходима консультация гинеколога и проведение исследований. В частности, это УЗИ, которое покажет, нет ли в репродуктивной системе женщины каких-либо отклонений, способствующих внематочной имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
• Своевременное лечение и профилактика заболеваний. Вовремя обращайтесь к врачу при появлении признаков инфекционно-воспалительных патологий. Избегайте случайных половых контактов, а также используйте барьерную контрацепцию.
• Регулярные обследования. Минимум один раз в год женщине нужно проходить профилактическое обследование у врача-гинеколога. При нарушениях овуляции и гормонального фона проводится соответствующая терапия. Задержка при беременности в течение 5–8 дней — повод для обращения к врачу.
• Соблюдение принципов здорового образа жизни. Сюда входит сбалансированное питание, отказ от вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем), умеренная физическая нагрузка (минимум 150 минут интенсивных нагрузок в неделю).