Носовое кровотечение

Носовое кровотечение — это геморрагия из носовой полости, оно не является самостоятельным заболеванием, может выступать лишь в качестве симптома другой патологии.

Носовые геморрагии бывают у лиц обоих полов, независимо от возраста. К категории повышенного риска развития носового кровотечения относятся люди с ломкими кровеносными сосудами. Очень важным моментом в процессе устранения данного симптома является определение первопричины. Самым типичным местом разрыва сосудов является зона Киссельбаха. При носовом кровотечении необходима своевременная неотложная помощь (тампонада полости носа, введение кровеостанавливающих препаратов, холод на переносицу), поскольку обильная кровопотеря может спровоцировать тяжелые осложнения.

Классификация носовых кровотечений

В настоящее время в медицинской практике существует большое количество классификаций носовых кровотечений, но чаще всего применяется классификация, разделяющая виды данного симптома в зависимости от этиологии и механизма развития. Согласно этому распределению носовые геморрагии бывают:

• спровоцированные нарушениями (изменениями) сосудистой системы полости носа, которым предшествуют: травмы, искривления перегородки носа, дистрофия слизистой оболочки носовой полости, новообразования носа и околоносовых пазух (ангиофибромы, ангиомы, кровоточащий полип), аномалии развития сосудистой системы носовой полости;
• вызванные дисфункцией свертывающей системы крови: снижение активности факторов плазмы (гемофилия, нарушение образования тромбина, гипофибриногенемия, афибриногенемия, дисфибриногенемия, продуцирование аномального фибриногена); тромбоцитопатии; повышенная активность антисвертывающей системы крови; гиперфибринолитические состояния;
• вызванные нарушениями (изменениями) коагуляционных свойств крови и сосудистой системы носовой полости: геморрагические диатезы (иммунные и аутоиммунные васкулиты, эндогенные и нейровегетативные вазопатии, болезнь Виллебранда, аутоиммунные, а также иммунные тромбоцитопатии, гиповитаминоз Р и С, геморрагический ангиоматоз); эндотелиальная дисфункция при артериальной гипертензии, атеросклерозе, а также дистрофические поражения эндотелия; хронические заболевания печени (циррозы, гепатиты); хронические заболевания носа и его придаточных пазух, имеющие воспалительный характер (аллергические риниты, хронические риносинуситы); заболевания крови (полицитемия, лейкемия, мегалобластная и апластическая анемии).

Также существует классификация носовых кровотечений, исходящая из локализации процесса:

• геморрагии из сосудов полости носа:
  • из передних отделов носовой полости;
  • из задних отделов носовой полости;
  • источник геморрагии расположен ниже средней раковины носа;
  • источник геморрагии локализируется выше средней носовой раковины.
• геморрагия из сосудов, локализирующихся вне полости носа:
  • из сосудов, расположенных внутри черепа;
  • из носоглотки, придаточных пазух носа;
  • из сосудов твердой оболочки мозга в результате перелома решетчатой пластинки;
  • из внутренней сонной артерии.

Для передних носовых кровотечений характерно наличие источника геморрагии в зоне Киссельбаха, точную локализацию источника задних носовых кровотечений определить в процессе риноскопии достаточно сложно и тактика его устранения несколько отличается от тактики купирования переднего носового кровотечения.

Причины носовых кровотечений

1. Одной из самых часто диагностируемых причин носовых кровотечений у взрослых является гипертоническая болезнь, в частности во время гипертонического криза. Повышение внутрисосудистого давления может спровоцировать перфорацию тонких сосудистых стенок носа и как следствие происходит геморрагия. Такие ситуации чаще всего возникают у пациентов 45 лет и старше.
2. Различные травмы слизистой оболочки носа занимают второе место по частоте возникновения носовых геморрагий. Причем травма может быть как незначительной (при неправильном отсмаркивании, ковырянии в носу), так и тяжелой (закрытый перелом костей носа со смещением).
3. Нередко данный симптом является свидетельством нарушений свертываемости крови. Формула состава крови может нарушаться (уменьшение количества тромбоцитов) по причине приема пациентом кроверазжижающих препаратов (нестероидных противовоспалительных средств, ацетилсалициловой кислоты). Такие геморрагии могут возникать во время лечения ОРВИ.
4. Сухой или слишком холодный климат может способствовать пересыхание слизистой оболочки носа и ломкости кровеносных сосудов, локализирующихся в полости носа, вследствие чего появляется геморрагия.
5. Наличие в полости носа полипов сопровождается дисфункциональными расстройствами со стороны слизистой оболочки. Для полипозов характерно проявление носовых кровотечений в утренние часы, а также при травмировании новообразований.
6. Дефицит витамина С влечет за собой ломкость сосудистых стенок и как результат вытекания из них крови. Чаще всего уровень витамина С снижается в зимний и весенний период, при ОРЗ. Недостаток витамина С является самой распространенной причиной носовых геморрагий у детей.
7. У подростков и женщин в период беременности частой причиной носового кровотечения может быть гормональный дисбаланс.
8. Также причиной данного симптома могут быть ряд факторов:
   • тепловой удар;
   • вегетососудистая дистония;
   • резкие перепады атмосферного давления (при подъеме в горы, авиаперелетах, погружениях на большую глубину);
   • метеозависимость;
   • сильное переутомление;
   • химические и аллергические раздражители;
   • интенсивное чихание;
   • злокачественные новообразования и пр.

Симптомы носового кровотечения

Самым распространенным признаком носового кровотечения является истечение или выделение крови из носовой полости, а также ее стекание по задней стенке глотки. Количество выделенной крови зависит от интенсивности геморрагии, оно может быть от нескольких капель до струи.

В результате стекания крови по пищеводу в желудок у пациента может возникнуть кровавая рвота. В случае длительного носового кровотечения у больных отмечается цианотичность кожных покровов, ощущение слабости, головокружения, пульс становится слабо наполненным, частым, артериальное давление снижается. Иногда пациенты могут жаловаться на шум в ушах и жажду.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Первым этапом диагностики носовых геморрагий является стандартный осмотр лор-врача, который включает в себя риноскопию и фарингоскопию. Также неотъемлемой частью диагностики данного симптома является измерение артериального давления пациенту — поскольку достаточно часто причиной носового кровотечения является гипертония.

Дифференциальная диагностика необходима в ситуации, если источник геморрагии не удается определить, к числу таких случаев относится затекание крови в носовую полость при желудочных и легочных кровотечениях. При геморрагиях из желудка кровь имеет темную окраску и визуально напоминает кофейную гущу, в случае легочного кровотечения ее цвет светло-алый, а консистенция слегка пенистая.

С целью определения первопричины данного симптома пациенту показано выполнения ряда дополнительных исследований, среди которых ключевое место занимают лабораторные анализы крови.

Лечение носовых кровотечений

Тактика лечения носовых кровотечений подразумевает оказание неотложной помощи в условиях лор-стационара и направление пациента в терапевтический или другой специализированный стационар, в зависимости от сопутствующих жалоб, для установления диагноза и лечения заболевания, вызвавшего геморрагию.

Комплекс неотложных мер направлен на остановку носового кровотечения путем тампонирования полости носа (передняя или задняя тампонада), в/м или в/в введения гемостатиков (транексам, аминокапроновая кислота), местно пациенту помещается грелка со льдом на переносицу. Если причиной геморрагии является травма слизистой оболочки носа, пациент лечится в условиях лор-стационара.

В случае, если травма имеет тяжелый характер (закрытый или открытый перелом костей носа), больной также в большинстве случаев лечится в лор-отделении, но после консультации нейрохирурга, поскольку может иметь место сотрясение головного мозга.

При больших объемах кровопотери пациенту осуществляется инфузия препаратов крови, с целью нормализации ОЦК. Геморрагия может быть признаком достаточно тяжелых болезней, поэтому даже незначительные, но частые носовые кровотечения требуют консультации специалистов.