Диабетическая стопа

Синдром диабетической стопы (СДС) — это осложнение сахарного диабета, проявляющееся язвами, некротическими и инфекционными поражениями нижних конечностей. Такие патологические нарушения возникают из-за поражения нервных волокон и мелких сосудов ног на фоне высокого уровня глюкозы в крови.

Данный диабетический синдром может сопровождаться повреждениями тканей кожи, а также незаживающими подолгу язвами и ранами. В самых тяжелых случаях у больного развивается гангрена стопы, при которой показана ампутация.

По статистике, длительно незаживающие раны и язвы на ногах отмечаются примерно у 3–12% пациентов с сахарным диабетом. Следует отметить, что в большинстве случаев развитие диабетической стопы происходит постепенно. Как правило, данная патология не возникает сразу же после начала сахарного диабета. Поэтому врачи настоятельно рекомендуют пациентам с высоким уровнем сахара в крови придерживаться всех медицинских рекомендаций.

Причины развития диабетической стопы

Существует несколько критериев, по которым устанавливают диагноз «сахарный диабет». Это концентрация глюкозы натощак 7.0 ммоль/л и более и уровень гликированного гемоглобина более 6,5%. При таких показателях в крови содержится избыточное количество сахара. В таких концентрациях глюкоза оказывает токсическое воздействие на клетки и ткани.

Если сахар в крови долгое время находится на высоком уровне, то начинают повреждаться сосуды и нервы. В частности, в мелких сосудах ухудшается (или вовсе блокируется) кровоток, а через сосудистую стенку перестают поступать питательные вещества, кислород и микроэлементы. Нервные волокна и рецепторы также разрушаются, из-за чего ухудшается чувствительность стопы. Такие патологические изменения приводят к ишемии мягких тканей стопы. К этому со временем присоединяется и иммунологический компонент с дальнейшим развитием местного воспаления.

Одним из результатов ишемии тканей является тот факт, что кожа на ногах легко повреждается, но при этом долго не заживает. Поэтому на нижних конечностях при синдроме диабетической стопы образуются длительно незаживающие язвы. Присоединившиеся инфекции усугубляют процесс. В таких случаях возрастает опасность развития гангрены.

Важно: развитие диабетической стопы и уровень сахара в крови. Чем выше уровень сахара в крови, и чем меньше пациент придерживается врачебных рекомендаций, тем выше вероятность развития диабетической стопы. При этом сказать, при каком именно уровне сахара развивается такое диабетическое осложнение, затруднительно. Все пациенты с сахарным диабетом должны помнить, что они в зоне риска.

Факторы риска

Рассмотрим основные факторы, способствующие развитию данного диабетического синдрома:

• Неудобная обувь. Обувь не по размеру, каблуки, дефекты подошвы, мокрая обувь — все это способствует поражению кожи стопы. При ношении неудобной обуви образуются потертости, сдавливания мягких тканей, а также нарушение кровоснабжения и местная небольшая ишемия, что усугубляет состояние ног.
• Лишний вес. Чем больше масса тела, тем выше нагрузка на стопы. При ожирении (которое также способствует развитию сахарного диабета) сосуды сильнее подвержены ишемии, из-за чего вероятность развития диабетической стопы повышается.
• Травмы. Пациентам с сахарным диабетом нужно внимательно следить за ногами, поскольку даже небольшие повреждения тканей нижних конечностей могут перерасти в долго не заживающую рану и другие серьезные нарушения.
• Сужение сосудов. Здесь основополагающим фактором выступает атеросклероз — откладывание холестериновых бляшек в артериях. Из-за этого их просвет сужается, что ухудшает циркуляцию крови в стопах. При значительной закупорке магистральных артерий возможна выраженная ишемия и даже развитие гангрены.
• Патогенная и условно патогенная микрофлора. Пациентам с сахарным диабетом крайне важно следить за гигиеной ног и обуви. При нарушении кровоснабжения активизируется как условно патогенная, так и патогенная микрофлора. Бактерии могут поражать кожу, а также проникать в раны, что только усугубляет процесс и способствует развитию гангрены.

При этом следует помнить, что, помимо минимизации вышеуказанных факторов, главной задачей для пациента является контроль уровня сахара в крови.

Виды и стадии болезни

Существует несколько классификаций синдрома диабетической стопы. В зависимости от механизма развития заболевания, выделяют следующие формы патологии:

• Ишемическая. На нее приходится до 10% всех случаев. Данная форма связана с поражением сосудов. Главным компонентом патогенеза здесь является нарушение кровоснабжения вследствие закупорки артерий.
• Нейропатическая. Эта форма возникает на фоне поражения нервных волокон и рецепторов. Считается наиболее распространенным типом диабетической стопы, на который приходится до 75% случаев.
• Смешанная (или нейроишемическая). В данном случае синдром диабетической стопы возникает на фоне как сосудистых, так и нейропатических изменений в тканях. Наблюдается в 15–20% случаев.

Диабетическая стопа — прогрессирующая патология, для которой характерна стадийность. Согласно принятой классификации Вагнера, различают шесть стадий тяжести язвенного поражения стопы:

• Стадия 0. Нулевая стадия характеризуется отсутствием ран, язв и других внешних нарушений на коже стопы. При этом у пациента уже подтвержден сахарный диабет. Отметим, что это наиболее благоприятная стадия (а лучше еще раньше) для профилактических мероприятий.
• Первая стадия. На этом этапе на коже появляются раны и язвы. Как правило, они затрагивают только верхние слои тканей кожи. Инфекции не присоединяются.
• Вторая стадия. Язвы распространяются на более глубокие мягкие ткани и доходят до мышц и сухожилий стопы. Образованные язвы и раны при этом не инфицируются.
• Третья стадия. Язвы затрагивают практически все ткани и доходят до костей. Кроме того, в ранах и язвах развиваются гнойные процессы. На этой стадии данной диабетической патологии лечение требует хирургического вмешательства.
• Четвертая стадия. Инфекция проникает вглубь костных тканей, а раны увеличиваются в размерах. На пальцах ног появляется некроз, который постепенно распространяется, если не проводить лечебных мероприятий.
• Пятая стадия (гангрена). Гангрена характеризуется распространением некротического и инфекционного процесса на всю стопу. На этой стадии единственным методом лечения является ампутация ноги.

Отметим, что классификация Вагнера не учитывает происхождение язв и форму их инфицирования. Заражение может происходить не только бактериями, но также и патогенными грибками.

Симптомы заболевания

О диабетической стопе говорят не тогда, когда устанавливают диагноз «сахарный диабет», а когда появляются первые симптомы. Рассмотрим основные проявления этого диабетического синдрома:

• онемение, чувство жжения и неприятные ощущения в области стоп и голеней;
• зябкость, отечность ног;
• выпадение волос на стопах и голени (что указывает на нарушение кровоснабжения);
• изменение оттенка кожи стоп и ног (часто наблюдается гиперпигментация, иногда и цианоз);
• изменение ногтевых пластин, они утолщаются расслаиваются, меняют форму;
• появление синяков под ногтями (возникают из-за местного кровоизлияния под ногтевой пластинкой);
• изменение формы стоп;
• нарушение чувствительности кожи стоп (стопы плохо воспринимают вибрационные, болевые, температурные и тактильные раздражения);
• болевые ощущения (они могут наблюдаться как по всей площади стопы, так и в области язвы);
• сухость, истончение и шелушение кожи;
• изменение температуры стоп и/или голеней (на ощупь они могут быть более теплыми или холодными);
• микротравмы стоп, которые не заживают до 2-х месяцев;
• трофические нарушения в тканях, раны и язвы на стопах и ногах (чаще всего раны образуются на подошвенной поверхности, пальцах, поскольку эти части ноги хуже снабжаются кровью).

Осложнения

Частично мы уже проговорили возможные осложнения, которые могут возникнуть при синдроме диабетической стопы. Чаще всего среди них встречаются инфекции. Поврежденные, ишемизированные ткани, а также недостаточное кровоснабжение создают идеальные условия для размножения бактерий. Инфекции могут быстро распространяться, что существенно осложняет лечение, особенно при сопутствующей нейропатии. В этом случае нарушается чувствительность стопы (в том числе и к боли), что затрудняет раннее обнаружение диабетических осложнений (поскольку пациент не чувствует боли).

Незаживающие раны и язвы — еще одно диабетическое осложнение, которое часто возникает вследствие постоянного давления на стопы или травм. А наиболее тяжелым следствием диабетической стопы является гангрена, которая развивается на фоне тяжелого нарушения кровотока и серьезной быстро распространяющейся инфекции.

Также следует помнить, что сахарный диабет (не диабетическая стопа непосредственно) способствует целому ряду осложнений, в частности, со стороны сердечно-сосудистой системы, почек, глаз, центральной нервной системы и других органов. Поэтому для минимизации диабетических осложнений со стороны стопы пациентам крайне важно следить за уровнем сахара и строго придерживаться рекомендаций врача.

Методы диагностики диабетической стопы

При диабетической стопе пациента могут направить на консультацию к разным узким специалистам, в частности:

• Эндокринолог. Это основной лечащий врач пациента с высоким уровнем сахара в крови.
• Подолог или ортопед. Непосредственно проблемами стопы занимается специалист подолог. Пациента могут направить также к ортопеду. Подолог оценивает состояние стопы, наличие/отсутствие ран, а также дает рекомендации относительно выбора обуви и других аспектов по уходу за стопами.
• Хирург. В некоторых случаях может потребоваться консультация хирурга. Иногда это специалист узкого профиля, например, сосудистый хирург или хирург-ортопед.

Диагноз «диабетическая стопа» устанавливается на основании внешнего осмотра. При этом врач также проводит дифференциальную диагностику между нейропатической и ишемической формами. Например, если в области язвы пациент не ощущает боли, то это явное свидетельство нейропатической формы патологии. Кроме того, при осмотре врач дифференцирует диабетическую стопу от болезней, при которых возможно чувство онемения или зябкости в ногах. Также при осмотре стопы оценивается и тяжесть диабетической патологии по классификации Вагнера.

Среди инструментальных исследований при диабетической стопе показаны:

• рентгенография стопы — для оценки костной и хрящевой тканей;
• ультразвуковая денситометрия — методика исследования по определению плотности костных тканей;
• рентгеноконтрастная ангиография — метод визуализации сосудов с применением контрастного вещества;
• периферическая компьютерная артериография — диагностическая процедура, которая позволяет оценить кровоснабжение ног;
• ультразвуковое допплеровское сканирование — методика, позволяющая оценить размер просвета сосудов (имеются ли стенозы, нарушение проходимости).

Среди лабораторных методов исследования проводят:

• биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• бактериологический посев мазка из ран и язв (для точного определения патогенного возбудителя при инфекционном процессе).

В зависимости от сопутствующих заболеваний, пациенту также могут назначить и дополнительные анализы для выбора наиболее оптимальной лечебной схемы.

Лечение диабетической стопы

Лечение диабетической стопы — комплексное мероприятие, в которое вовлечены врачи разных специальностей. Это эндокринолог, хирург, подолог, ортопед, иногда инфекционист (если есть место инфекции и необходимости подбора грамотной антибиотикотерапии). В зависимости от стадии данной диабетической патологии назначают консервативное и/или хирургическое лечение.

Важным аспектом в терапии диабетической стопы являются немедикаментозные методы, целью которых является максимальная разгрузка пораженной стопы. Для этого пациенту рекомендуют:

• ношение специального разгрузочного полубашмака;
• применение разгрузочных повязок, которые подбираются индивидуально под каждого человека;
• костыли, трости;
• ношение ортеза (в тяжелых ситуациях).

Важнейшим компонентом лечения остается коррекция образа жизни. В частности, это:

• специальная диета с низким содержанием простых сахаров;
• физические нагрузки (интенсивность которых назначается индивидуально, в зависимости от общего состояния пациента, а также состояния стопы);
• отказ от вредных привычек (курение ухудшает состояние сосудов).

Медикаментозная терапия диабетической стопы может включать в себя прием одного или нескольких нижеследующих препаратов:

• Инсулин. Чаще всего назначают при диабете 1 типа, когда имеется дефицит этого гормона. В некоторых случаях также применяется и в схемах лечения сахарного диабета 2 типа.
• Ангиопротекторы. Это лекарственные препараты, которые защищают сосуды от повреждающих агентов (возникающих при высоком уровне глюкозы и ишемии). Такие лекарства угнетают работу некоторых ферментов, снижают вероятность образования тромбов, защищают клетки сосудистых тканей от повреждений, нормализуют проницаемость и тонус сосудов.
• Антиагреганты. Эти лекарства применяются для предупреждения склеивания тромбоцитов, что приводит к формированию тромбов.
• Препараты, влияющие на метаболизм. С одной стороны, это сахароснижающие препараты, действие которых направлено на улучшение утилизации глюкозы в крови. Кроме того, пациенту могут назначить тиоктовую кислоту, а также витаминно-минеральные комплексы для улучшения обмена веществ в тканях, в том числе и стопах.

Начальные проявления данного диабетического синдрома хорошо поддаются консервативному лечению. Нормализация уровня сахара позволяет приостановить или существенно замедлить патологический процесс в сосудах и нервных волокнах. В случаях, когда консервативная терапия не помогает, прибегают к хирургии стопы. В зависимости от степени тяжести проявлений хирурги прибегают к одной из следующих операций:

• вскрытие нагноений, абсцессов, флегмон стопы (очищение раны от гноя и антисептическая обработка);
• эндоваскулярные операции (на сосудах по восстановлению в них кровотока);
• тибиальное шунтирование — формирование обходных путей для кровотока в ногах (операция очень эффективна при угрожающей гангрене);
• ампутация пальцев, стопы или голени (такие операции назначаются в тяжелых ситуациях при развитии гангрены).

После проведения операции по ампутации пациенту проводят протезирование, чтобы сохранить возможность передвижения.

Также при диабетической стопе применяют физиотерапевтические методы лечения. Это магнитотерапия, светолечение, теплотерапия, фонофорез и другие. Данные методики направлены на нормализацию обменных процессов, снижение уровня глюкозы в крови, снятие болевых ощущений и стимуляцию кровотока в стопах.

Профилактика

Профилактика синдрома диабетической стопы, гангрены и иных осложнений состоит в соблюдении следующих рекомендаций:

• контроль уровня сахара в крови;
• неукоснительное следование врачебным рекомендациям относительно приема сахароснижающих препаратов, инъекций инсулина, диеты;
• своевременное лечение ран на нижних конечностях;
• ношение ортопедической обуви;
• отказ от вредных привычек;
• избегание ожогов, переохлаждений и травм стоп;
• соблюдение гигиены стоп, предупреждение инфекций.

И самый важный элемент профилактики диабетических осложнений со стороны стоп — это регулярные (минимум дважды в год) визиты к лечащему врачу.