Аденомиоз

Аденомиоз — гинекологическое заболевание, при котором в миометрий (мышечный слой матки) прорастает эндометрий (слизистая оболочка). Данная патология носит воспалительный характер, на фоне чего происходит утолщение стенок матки и различные функциональные нарушения репродуктивной системы.

Часто аденомиоз путают с эндометриозом. Несмотря на сходство природы болезни, это разные патологии. При эндометриозе происходит разрастание эндометрия за пределы матки, в то время, как при аденомиозе очаги прорастания ограничиваются мышечными тканями. Поэтому аденомиоз считается вариантом внутреннего генитального эндометриоза (его также называют эндометриозом матки, поскольку разрастания эндометрия не выходят за ее пределы). Как правило, эндометриоз требует более комплексного подхода в лечении, поскольку это более сложное заболевание, по сравнению с аденомиозом.

Болезнь встречается преимущественно у женщин репродуктивного возраста, однако в редких случаях может наблюдаться и в период пременопаузы. Согласно статистическим данным, аденомиоз выявляют у 20–30% женщин в возрастной группе от 35 до 50 лет. У пациенток с сопутствующими гинекологическими патологиями (например, миома матки или эндометриоз) вероятность аденомиоза существенно возрастает.

Аденомиоз — болезнь, которая существенно ухудшает качество жизни. Это хронические боли, обильные и болезненные менструации, а также нарушение репродуктивной функции (вплоть до бесплодия).

Сегодня для лечения аденомиоза применяются как консервативные, так и хирургические методы. Тот или иной лечебный протокол выбирают в зависимости от стадии патологии, возраста, репродуктивного статуса и ряда других обстоятельства. Одним из условий успешного лечение является ранняя диагностика и следование всем рекомендациям врача. В противном случае болезнь приведет к ряду осложнений.

Причины развития аденомиоза

Точные причины аденомиоза до сих пор неизвестны. В настоящее время это считается многофакторным заболеванием (развивается под воздействием множества различных обстоятельств). Рассмотрим основные факторы развития аденомиоза, которые сегодня активно рассматриваются в медицинском сообщества.

Аденомиоз и гормональные нарушения

Это главенствующая на сегодняшний день теория развития аденомиоза. Считается, что появлению очагов аденомиоза в слоях миометрия способствует слишком высокая концентрация эстрогена (гиперэстрогения).

Примечательно, что гиперэстрогения также приводит к гиперпластическим изменениям тканей эндометрия. Поэтому аденомиоз часто сочетается с гиперплазией эндометрия. Данное обстоятельство является косвенным подтверждением гормональной теории происхождения аденомиоза.

При гиперэстрогении также усиливается рост базальноклеточного слоя эндометрия. Из-за этого повышается его проницаемость, что только способствует проникновению патологических очагов внутрь мышечных тканей матки.

Некоторые исследования также показывают, что при аденомиозе в миометрии повышена чувствительность эстрогенов рецепторов. То есть, проблема может быть не только в повышенной концентрации эстрогена, но и в повышенной к нему чувствительности.

Гормональный дисбаланс часто возникает в периоды гормональных изменений (например, половое созревание, беременность, послеродовой период или пременопауза). Данное обстоятельство также косвенно объясняет высокую распространенность болезни среди женщин репродуктивного возраста.

Травмы матки

Механические повреждения тканей матки рассматриваются в качестве существенных факторов риска развития аденомиоза. Причинами травм матки могут быть:

• Хирургические вмешательства. Главным образом, это аборты, диагностические выскабливания и хирургические операции. Эти манипуляции могут нарушить барьер между эндометрием и миометрием, что позволяет тканям эндометрия проникать в мышечный слой матки.
• Роды. Травмы матки во время естественных родов или кесарева сечения также могут способствовать внедрению эндометриальных клеток в миометрий.
• Установка внутриматочной спирали (ВМС). Неправильная установка ВМС может привести к повреждению эндометрия, что повышает риск аденомиоза. Поэтому устанавливать и снимать спираль нужно только у врача.

Воспалительные болезни

При воспалении повышается проницаемость сосудов и тканей, что способствует миграции клеток эндометрия. Поэтому эндометрит (воспаление эндометрия матки), а также инфекции, передающиеся половым путем, являются факторами риска развития аденомиоза. В свою очередь, вероятность инфекционно-воспалительных патологий матки повышается при пониженном иммунитете.

Наследственная предрасположенность

Женщины, у которых ближайшие родственницы (мать, сестра) страдали аденомиозом или эндометриозом, имеют повышенный риск появления болезни. Это связано с передачей генов, отвечающих за гормональную и иммунную регуляцию.

Другие факторы риска

К другим факторам риска аденомиоза относятся:

• раннее или позднее начало месячных;
• длительные и обильные менструации;
• отсутствие родов;
• ожирение;
• стрессы.

На этапе диагностики крайне важно выявить имеющиеся у пациентки факторы. Их устранение (если это возможно) существенно улучшает прогноз.

Классификация аденомиоза

Выделяют несколько основных форм аденомиоза в зависимости от характера поражения. Это очаговый, узловой, диффузный и смешанный аденомиоз. Рассмотрим их подробнее:

• Очаговый аденомиоз. При такой форме патологические очаги носят ограниченный характер и, как правило, четко разграничены. Часто очаговый аденомиоз сопровождается более легкой (по сравнению с другими формами) симптоматикой. Увеличение количества патологических очагов, как правило, усугубляет неблагоприятные проявления.
• Узловой аденомиоз. В этом случае формируются плотные узлы. Они представляют собой скопления железистых клеток эндометрия, которые окружены соединительной тканью. Как правило, узлы наполнены жидкостью. Она выделяется при менструальном цикле. Данная форма аденомиоза часто сопровождается сильными болями. При увеличении размеров узлов возможна деформация матки.
• Диффузный аденомиоз. Диффузная форма характеризуется равномерным распространением очагов эндометрия в толще слоев миометрия. В отличие от очагового или узлового аденомиоза, диффузный не имеет четких границ. Симптоматика при этом, как правило, ярко выражена. Это сильные боли, обильные менструации и анемия.
• Смешанный аденомиоз. Данная разновидность сочетает признаки нескольких форм заболевания, например, очагового и узлового или узлового и диффузного аденомиоза.

В зависимости от глубины поражения аденомиоз также классифицируют по стадиям:

• Первая стадия. Ткани эндометрия проникают только в верхний слой миометрия. На этой стадии симптоматика может отсутствовать (или проявляться минимально).
• Вторая стадия. Эндометрий прорастает только до срединного слоя миометрия. На этом этапе матка начинает увеличиваться в размерах и женщину беспокоят дискомфорт, чувство тяжести и другие симптомы.
• Третья стадия. Ткани эндометрия прорастают в более глубокие слои — до серозной оболочки матки, однако не выходит за ее пределы. Матка при этом увеличивается еще больше, а симптоматика становится более яркой.
• Четвертая стадия. В этом случае очаги эндометрия распространяются за пределы тканей матки, и это уже начало эндометриоза. Поражаются соседние органы — мочевой пузырь, прямая кишка и другие. Часто аденомиоз и эндометриоз обнаруживаются одновременно.

Определение формы и стадии аденомиоза на этапе диагностики крайне важно для выбора оптимальной тактики лечения.

Симптомы аденомиоза

Клиническая картина аденомиоза разнообразна. У одних женщин болезнь проявляется яркими симптомами, у других — протекает бессимптомно. Выраженность симптоматики зависит от стадии болезни, объема поражения мышечного слоя слизистыми очагами, сопутствующих патологий и общего состояния организма. Рассмотрим основные проявления аденомиоза подробнее.

Болезненные менструации

В медицинской литературе болезненные менструации называют термином дисменорея. Это один из самых частых симптомов аденомиоза. Как правило, женщину беспокоит острая, спазматическая боль внизу живота. При этом болевые ощущения могут усиливаться с каждым циклом.

Болезненность связана с воспалением в зоне инвазии очагов аденомиоза в миометрий, а также с повышенной сократительной активностью матки. Последняя пытается удалить патологически разросшуюся ткань, поэтому и увеличивается интенсивность ее сокращений, что сопряжено с дискомфортом и болезненными ощущениями внизу живота.

Интенсивность болезненных ощущений во время аденомиоза варьирует от легкого дискомфорта и до крайне тяжелой боли, из-за которой женщина теряет трудоспособность. Болевой синдром может появиться за несколько дней до начала месячных и продолжаться после их окончания.

Меноррагии

Нарушение менструального цикла — еще одно возможное проявление аденомиоза. Меноррагиями называются обильные и продолжительные менструации. При аденомиозе они также становятся нерегулярными. Этот симптом вызван увеличением площади эндометрия, а также нарушением сократимости слоев миометрия.

При аденомиозе месячные могут сопровождаться обильными кровопотерями, что иногда приводит к анемии. На этом фоне у женщины появляется слабость, головокружение, бледность кожных покровов и другие симптомы. Часто при меноррагиях, вызванных аденомиозом, наблюдаются выделения крупных кровяных сгустков.

Метроррагии

Метроррагии — межменструальные кровотечения. Наряду с обильными менструациями, у женщин с аденомиозом могут возникать межменструальные кровотечения или мажущие кровянистые выделения. Как правило, они носят нерегулярный характер и часто сопровождаются слабостью и дискомфортом. Такие кровотечения связаны с нарушением гормонального фона и воспалительными процессами в тканях матки.

Болевые ощущения внизу живота

Болевые ощущения, которые не связаны с менструациями — еще один симптом аденомиоза. При этом перед месячными и во время полового акта эти боли усиливаются. Часто они носят тупой или ноющий характер.

Основная причина боли при аденомиозе — воспалительный процесс, на фоне которого раздражаются нервные окончания. Этому способствует и разрастание очага аденомиоза, из-за чего повышается внутриматочное давление. Если аденомиоз оставить без лечения, то боли могут приобрести хронический характер (с возможными периодами стихания).

Увеличение матки и ощущение тяжести

При прогрессировании заболевания все больше очагов аденомиоза прорастают в толщу тканей миометрия. Это приводит к существенному утолщению стенок матки. У женщин с выраженным поражением слоев миометрия матка может достигать размеров, которые характерны для 8–10 недели беременности. Это проявляется чувством тяжести, давления или дискомфорта внизу живота. Указанные симптомы усиливаются при физической нагрузке.

Увеличенная матка при аденомиозе также оказывает давление на соседние ткани и органы (в частности, мочевой пузырь и прямую кишку). Часто это приводит к учащенному мочеиспусканию, чувству неполного опорожнения мочевого пузыря и нарушению дефекации. В некоторых случаях возникают болевые ощущения, которые распространяются в поясницу или ноги.

Бесплодие и выкидыши

Проникновение эндометрия в слой миометрия нарушает нормальную структуру матки, что затрудняет имплантацию эмбриона. Хроническое воспаление и нарушение гормонального фона также создают неблагоприятные условия для зачатия. Поэтому женщинам, болеющим аденомиозом, трудно зачать ребенка. Диагноз «бесплодие» устанавливают в случае, когда на протяжении года регулярных незащищенных половых контактов не наступает зачатия.

Однако даже в случае наступления беременности, при аденомиозе существенно возрастает риск ее прерывания на ранних сроках. Главным образом, это связано с неспособностью матки поддерживать нормальное развитие плода. Согласно статистическим данным, до 40% пациенток с аденомиозом сталкиваются с трудностями при попытках забеременеть.

Психологические проблемы и снижение качества жизни

Вышеперечисленные симптомы аденомиоза и его осложнения оказывают негативное влияние на общее состояние. Женщины часто жалуются на постоянную усталость, раздражительность, нарушения сна и снижение работоспособности. Боли при половом акте и обильные менструации негативно влияют на интимную жизнь, что может вызывать осложнения психологического характера.

Примечательно, что примерно в 30% случаев аденомиоз протекает без симптомов. Болезнь выявляют случайно при проведении обследования по поводу других причин. Однако отсутствие симптомов аденомиоза не исключает риска осложнений, в частности, бесплодия. Поэтому профилактические осмотры у гинеколога и обращение к врачу при подозрительных симптомах остаются важнейшими условиями для поддержания здоровья женской репродуктивной системы.

Осложнения при аденомиозе

Если аденомиоз оставить без лечения, то заболевание может привести к следующим осложнениям:

• Бесплодие. Проблемы с зачатием происходят из-за гормонального дисбаланса, воспаления и разрушения нормальной структуры эндометрия. Все эти факторы мешают эмбриону прикрепиться к матке.
• Железодефицитная анемия. Это происходит из-за обильных и продолжительных месячных. Чаще всего это легкие формы анемии, которые не требуют госпитализации. Появление таких симптомов, как головокружение и обмороки указывают на усугубление тяжести анемии и требуют скорейшего медицинского вмешательства.
• Хронические боли. У женщин с аденомиозом часто развивается хроническая тазовая боль, которая может сохраняться и вне менструального цикла. Основная причина болей — воспаление, раздражение нервных окончаний и ухудшение микроциркуляции в органах малого таза.
• Увеличение и деформация матки. В особенности это касается узловой и диффузной форм аденомиоза. Постоянное давление на мочевой пузырь может привести к расстройству мочеиспускания.
• Эндометриоз. Более чем в 35% случаев при аденомиозе диагностируют и эндометриоз. Это существенно усугубляет ситуацию, поскольку эндометриоз нуждается в более сложном лечении. Главным образом, это связано с тем, что при эндометриозе поражаются соседние ткани и органы.

При аденомиозе также повышается вероятность воспалительных заболеваний в соседних органах. Хроническое воспаление и гормональные нарушения, могут повышать риск появления опухолевых процессов.

Диагностика аденомиоза

Диагностика аденомиоза и эндометриоза носит комплексный характер и состоит из сбора анамнеза, клинического осмотра, лабораторных и инструментальных исследований.

Сбор анамнеза и осмотр

Диагностикой и лечением аденомиоза занимается врач-гинеколог. Обследование начинается с опроса. Врач уточняет характер менструального цикла, наличие болей, их интенсивность и связь с менструацией. Также уточняется репродуктивный анамнез (беременности, роды, аборты) и история болезней (особое внимание уделяется перенесенным воспалительным заболеваниям и хирургическим вмешательствам).

После опроса проводится гинекологический осмотр. При бимануальном исследовании врач может обнаружить увеличение матки, уплотнение ее тканей и деформацию.

Инструментальная диагностика при аденомиозе

Основными методами инструментальной диагностики при аденомиозе являются:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ). Это наиболее доступный и высокоинформативный метод исследования. В настоящее время проводится как абдоминальное (прикладывание УЗИ-датчика на поверхность живота), так и трансвагинальное (введение датчика во влагалище) УЗИ. Предпочтительным при аденомиозе является трансвагинальное УЗИ, поскольку оно позволяет более детально изучить структуру матки.
• Гистероскопия. Это эндоскопический метод, который позволяет визуализировать слизистую ткань маточной полости. Трубка гистероскопа вводится в матку через влагалище и цервикальный канал. На очаги эндометрия в тканях миометрия указывают мелкие точечные кровоизлияния на внутренней поверхности матки.
• Магнитно-резонансная и компьютерная томографии (МРТ, КТ). К этим методам визуализации прибегают в том случае, если УЗИ и диагностическая гистероскопия не позволяют врачу сделать однозначные выводы. МРТ позволяет получить детализированные трехмерные изображения органов и тканей. В качестве дополнительного метода может быть проведена КТ, при которой видны очаги аденомиоза в мышечном слое.

Лабораторная диагностика при аденомиозе

Помимо инструментальных исследований, женщине также нужно сдать лабораторный анализы:

• общий анализ крови;
• анализ крови на гормоны (в частности, эстроген, прогестерон);
• анализ крови на маркер СА-125 (для дифференциальной диагностики, а также оценки тяжести болезни).

После проведения диагностических мероприятий врачи определяются с диагнозом и подбирают оптимальный вариант терапии.

Лечение аденомиоза

Лечение аденомиоза бывает консервативным, хирургическими или комбинированным. Выбор метода зависит от формы и стадии аденомиоза, возраста пациентки, ее планов на беременность и наличия сопутствующих заболеваний.

Консервативная терапия аденомиоза

Консервативная терапия может быть эффективной на ранних стадиях аденомиоза. Такое лечение иногда целесообразно для женщин, желающих сохранить репродуктивную функцию.

Основой лечения является медикаментозная терапия, направленная на устранение симптомов и регуляцию гормонального фона. Чаще всего для этого назначают комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Эти препараты нормализуют менструальный цикл, снижают объем менструальных кровотечений, а также уменьшают болевые ощущения.

Для устранения воспаления назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). При анемии прописываются препараты железа. Также возможно назначение других лекарственных средств для устранения симптомов и терапии сопутствующих заболеваний и состояний.

Хирургия

Тяжелые формы аденомиоза требуют хирургического вмешательства. В таких случаях консервативная терапия может быть неэффективной.

В настоящее время предпочтение отдается малоинвазивным хирургическим вмешательствам. Среди их преимуществ:

• небольшие разрезы или проколы (некоторые операции проводят без разрезов, через влагалище);
• низкая вероятность послеоперационных осложнений;
• быстрая реабилитация.

В зависимости от возраста и тяжести патологии, принимается решение о проведении органосохраняющей операции. Очевидное преимущество такого вмешательства — сохранение репродуктивных органов, что позволяет женщине планировать беременность в будущем. Однако у таких операций есть и недостаток — сохранение риска рецидива.

Учитывая вышеизложенные обстоятельства, у пациенток старшей возрастной группы (которые не планируют беременность в будущем) оптимальным хирургическим методом является гистерэктомия. Это операция по удалению матки. Ее также проводят при тяжелых формах аденомиоза. В зависимости от показаний, проводится полная гистерэктомия (удаление матки и ее шейки) или субтотальная гистерэктомия (удаление только тела матки).

Что касается органосохраняющих хирургических операций, то это, прежде всего, гистерорезектоскопия. Данная операция сводится к удалению пораженных участков с очагами эндометрия через влагалище. Делается это с помощью эндоскопического хирургического инструментария.

Среди других малоинвазивных вмешательств практикуют лазерную абляцию эндометрия, эмболизацию маточных артерий и воздействие фокусированного ультразвука. Однако эти методы применяются редко, поскольку в большинстве случаев они малоэффективны.

Лечение во время беременности

При беременности лечение аденомиоза не проводят. Во-первых, это дополнительная и нежелательная нагрузка. Во-вторых, во время беременности патологические очаги, как правило, уменьшаются самостоятельно.

Основная цель во время беременности — сохранение здоровья матери и плода. Поэтому решения о проведении того или иного лечебного метода принимаются если польза от терапии значительно перевешивает возможный вред патологического состояния во время беременности.

Физиотерапия, диета и образ жизни при аденомиозе

После основного лечения (особенно хирургического) врач может назначить женщине физиотерапевтические процедуры. В частности, это радоновые и хвойные ванны, которые способствуют уменьшению кровотечений. Также показаны магнитотерапия и климатолечение.

Кроме того, врач также обращает внимание на питание пациентки, особенно при лишнем весе (поскольку одним из неблагоприятных факторов является ожирение). Рекомендуется ограничить потребление:

• простых сахаров (сладости, хлебобулочные изделия, соки, сладкие напитки);
• животных жиров;
• копченостей;
• фастфуда.

Вышеперечисленные категории пищи отрицательно сказываются на состоянии пищеварительной системы и печени. В свою очередь это способствует нарушению гормонального баланса.

Питание при аденомиозе должно быть сбалансированным с достаточным содержанием клетчатки (овощи, фрукты), белка, ненасыщенных жиров (жирная рыба, льняное и оливковое масло), витаминов и микроэлементов.

Прогноз и профилактика аденомиоза

Прогноз при аденомиозе зависит от формы, стадии заболевания, возраста пациентки и выбранного метода лечения. Даже после успешного лечение аденомиоз и эндометриоз могут рецидивировать. Поэтому особое внимание нужно уделять профилактике рецидивов. Прежде всего, это:

• регулярные осмотры у врача-гинеколога (минимум один раз в год);
• своевременное лечение заболеваний репродуктивной системы;
• строгое соблюдение врачебных рекомендаций относительно гормональной терапии;
• использование средств барьерной контрацепции и соблюдение правил личной гигиены (для предупреждения развития инфекционно-воспалительных процессов);
• контроль за менструальным циклом (обращение к врачу при любых нарушениях).

Немаловажным аспектом профилактики аденомиоза, эндометриоза и других заболеваний репродуктивных органов является соблюдение принципов здорового образа жизни. Это сбалансированное питание, умеренные физические нагрузки (минимум 150 минут интенсивных нагрузок в неделю), отказ от вредных привычек, здоровый сон и стрессоустойчивость.